堅持抓早抓小、從嚴監管，全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”，才能化被動為主動

門診統籌政策落地后，越來越多符合條件的醫保定點藥店被納入門診保障范圍。這為參保人提供了更多便利，也客觀上增加了醫保基金使用的風險點。

不久前，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂藥業集團股份有限公司旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配等問題。有關部門對企業有關負責人進行了約談，並給予相應處理處罰。這並非個案。近年來，定點藥店違法違規使用醫保基金的情況時有發生，要認真研判形勢，制定有效對策。

和定點醫療機構相比，當前醫保定點藥店涉及的違規資金規模要小一些。但歷史經驗告訴我們，千裡之堤，潰於蟻穴。堅持抓早抓小、從嚴監管，全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”，才能化被動為主動，守住醫保基金安全底線。

醫保定點藥店量大面廣，這對醫保基金的監管效率和精度提出了新要求。數據顯示，截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達107.8萬家，其中定點零售藥店為48.4萬家。這些藥店的訂單大多是小額支付，較為零散，審核單據量巨大。用好大數據等技術手段，有利於擴大監管覆蓋面、消除監管死角和盲區。目前國家醫保局已經構建了“重點藥品監測”“虛假購藥”“非法倒賣醫保藥品”等大數據模型，精准篩查各類可疑線索並下發各地核查。一些地方的醫保部門也已有針對性地開發出數據篩查模型，能更精准高效地鎖定問題。例如內蒙古推進定點零售藥店進銷存“一庫化”管理和“追溯碼”應用，構建門診、住院、購藥多個維度的大數據模型分析，進一步明確事前、事中、事后審核規則，及時攔截違法違規行為。不斷創新監管方式，提升監管效率，讓違法違規行為無所遁形，就能形成強大的震懾效應。

強化醫保基金監管，要抓住重點環節。醫師和藥師既是醫藥服務的提供者，也是醫藥服務消費的主導者。將監管關口前移，從醫藥機構延伸至醫務人員、藥店負責人，能更有效地防止醫保基金的不合理使用。2023年10月，國家醫保局發布征求意見稿，擬將定點醫藥機構的相關人員納入醫保監管對象，違反服務協議的相關責任人員將被取消醫保結算資格，其開出的處方將沒有辦法進行醫保報銷，需要患者自費。延長監管鏈條，“管好醫務人員手裡那支筆”，無疑抓住了關鍵環節，有助於遏制一些人對醫保基金的非分之想。

維護醫保基金安全，要秉持系統思維，構筑全流程、全領域、全鏈條的監管防線，避免任何一個環節出現紕漏。一方面，要推進專項整治常態化，通過飛行檢查、約談警示等方式，促使定點醫藥機構不斷完善內部管理制度。另一方面，可以將專項整治工作與信用管理等制度結合起來，進一步強化社會監督，形成治理合力。比如，安徽合肥出台相關實施細則，對定點醫藥機構、藥品耗材集中採購參與企業、醫藥從業人員、參保人員4類主體的信用管理進行規范，並拓展信用評價結果運用，營造出“人人參與基金監管、共同守護基金安全”的良好氛圍。

醫保基金的安全運行，事關每一個參保人的切身利益。近年來，醫保基金使用的生態環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制，但防止“跑冒滴漏”等任務依然艱巨。根據形勢發展，聚焦重點難點，進一步扎緊制度籬笆，健全長效機制，定能更好守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

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